Multimedialy.com – Menavigasi Asuransi kesehatan adalah tugas yang monumental. Konsumen umumnya tidak memiliki suara di mana Layanan diberikan, layanan mana yang dicakup.
Dan berapa banyak mereka pada akhirnya akan bertanggung jawab untuk membayar. Tidak jarang seorang dokter meminta layanan, pasien mengikuti perintah dokter, asuransi hanya membayar sebagian atau tidak sama sekali, dan pasien dibiarkan memegang tas dan tagihan.
No Surprises Act, bagian dari Consolidated Appropriations Act of 2021, melarang pasien menerima tagihan medis mendadak saat mencari layanan darurat atau layanan tertentu dari penyedia di luar jaringan di fasilitas dalam jaringan.
Skenario umum lainnya: seorang pasien memanggil dokter untuk meminta harga tes atau perawatan tertentu, hanya untuk diberi tahu harganya tidak diketahui.
Atau peserta rencana memanggil perusahaan asuransi kesehatan mereka untuk meminta biaya adat untuk layanan untuk menentukan berapa banyak yang akan ditanggung hanya untuk diberitahu.
Itu tergantung.”Tidak ada yang akan pergi ke toko elektronik lokal dan membeli TV tanpa diberitahu harganya, tetapi dalam perawatan medis, ini pada dasarnya adalah apa yang diharapkan pasien.
Agar adil, perusahaan asuransi kesehatan, yang secara tradisional dikenal sebagai penjaga gerbang untuk perawatan kesehatan, telah mengakui hal ini dan dalam beberapa tahun terakhir telah mencoba untuk meningkatkan transparansi harga.
Terlepas dari upaya ini, ada banyak jebakan yang terkait dengan cakupan asuransi kesehatan. Belajar bagaimana untuk menavigasi ini harus membuat untuk konsumen kesehatan yang lebih berpendidikan.
Berikut adalah layanan yang sebagian besar perusahaan asuransi menolak dan melihat bagaimana anda bisa mendapatkan hal-hal tertutup yang mungkin awalnya ditolak.
Medicare: Peta Jalan
Medicare memberikan wawasan yang paling manfaat tertutup bagi konsumen. Sistem Medicare adalah sistem asuransi kesehatan yang dikelola pemerintah federal yang diberikan terutama kepada warga negara AS berusia 65 tahun ke atas.
Secara umum, dasar untuk semua desain manfaat Asuransi kesehatan adalah sistem Medicare. Banyak rencana asuransi kesehatan komersial model manfaat dasar setelah manfaat yang diberikan kepada penerima Medicare.
Fokusnya adalah pada kesehatan dan kesejahteraan daripada penyakit; pemeriksaan fisik tahunan tidak sepenuhnya ditanggung oleh Medicare.
Dan perawatan untuk penyakit parah juga biasanya memerlukan pembayaran copay atau coinsurance. Namun, penilaian pencegahan, seperti kunjungan kesehatan dan berbagai pemutaran, termasuk dalam Medicare Bagian B.
Setelah desain rencana dasar ditetapkan untuk asuransi kesehatan Komersial, manfaat lain ditambahkan tergantung pada persyaratan sponsor rencana misalnya, majikan.
Untuk memahami dasar-dasar apa yang tercakup dalam rencana Medicare, Anda dapat mengunjungi situs webnya. Medicare bukanlah sistem.
Oleh karena itu, sebagian besar teknologi baru biasanya tidak tercakup sama sekali—atau tidak tercakup sekuat teknologi lain yang lebih teruji waktu.
Salah satu contohnya adalah stent eluting obat versus stent bare-metal dalam prosedur jantung atau penggantian pinggul keramik versus yang logam tradisional.
Jauh lebih mudah untuk mendapatkan cakupan untuk prosedur yang terbukti daripada yang berpotensi dianggap sebagai “prosedur pengujian.
Demikian pula, tes laboratorium tertutup sering tertinggal di belakang teknologi terbaru; salah satu contohnya adalah tes pap ThinPrep.
Layanan Biasanya Tidak Tercakup
Meskipun setiap rencana manfaat berbeda, tergantung pada kebutuhan sponsor, dan tergantung pada peraturan negara (masing-masing negara memiliki komisaris asuransi sendiri), ada layanan yang biasanya tidak tercakup oleh sebagian besar rencana asuransi kesehatan.
Prosedur Kosmetik
Banyak layanan yang meningkatkan penampilan eksterior seseorang, seperti operasi plastik dan beberapa prosedur dermatologis, Biasanya tidak tercakup oleh rencana umum.
Menariknya, karena konsumen memilih untuk memiliki prosedur ini, ada transparansi harga yang besar bagi mereka. Seorang konsumen yang ingin laser hair removal dapat menghubungi sejumlah penyedia, dan masing-masing akan dapat segera mengutip harga.
Perawatan Kesuburan
Biaya banyak prosedur seringkali tidak ditanggung oleh Asuransi kesehatan, meskipun perusahaan asuransi kesehatan diharuskan membayar semua pengujian yang diperlukan untuk membuat diagnosis infertilitas.
Namun, ini adalah salah satu area perawatan yang berbeda di antara negara bagian. Saat ini, 19 negara mandat cakupan untuk perawatan kesuburan.
Tapi bahkan di negara-negara, ada celah yang memungkinkan pengusaha ukuran tertentu untuk menolak cakupan. Jika dilindungi oleh rencana yang diasuransikan sepenuhnya, perusahaan harus mengikuti undang-undang asuransi negara.
Rencana yang diasuransikan sendiri dibebaskan dari Ketentuan negara dan dapat menolak pertanggungan.
Resep di luar label
Obat resep diuji dan disetujui untuk gangguan tertentu, seperti penyakit autoimun. Kadang-kadang, obat ini dapat diresepkan untuk gangguan yang tidak tercantum pada “label.
Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi dapat menolak membayar untuk penggunaan off-label ini. Kadang-kadang.
Dokter dapat memperdebatkan cakupan resep off-label untuk penggunaan tertentu dengan menawarkan penelitian peer-review yang mendukung resep tersebut, tetapi perusahaan asuransi tidak berkewajiban untuk menutupinya.
Teknologi baru dalam Produk Atau Layanan
Menutupi biaya ini sering terjadi secara perlahan, terutama jika teknologi tidak menunjukkan manfaat tambahan untuk peningkatan biaya.
Perusahaan medis ditugaskan untuk membuktikan bahwa obat, Produk, atau tes baru memberikan manfaat yang terukur bagi konsumen sehingga biayanya akan meningkatkan angka kematian.
Atau morbiditas (pada dasarnya, menyelamatkan nyawa atau mengurangi kesehatan yang buruk). Karena Medicare bukan pengadopsi awal teknologi baru.
Rencana asuransi lain umumnya mengikutinya dan menunggu lebih banyak data sebelum memasukkannya ke dalam manfaat yang tercakup.
Apa Jalan Anda?
Meskipun ada layanan yang biasanya tidak tercakup, ada “kasus khusus” di mana perusahaan asuransi membuat pengecualian dan mencakup layanan ini.
Namun, untuk banyak contoh di mana Layanan tidak tercakup, ada beberapa tindakan lain yang dapat dilakukan konsumen.
Dapatkan Cakupan Untuk Teknologi Baru
Untuk kasus di mana teknologi baru memberikan manfaat tambahan dibandingkan dengan teknologi yang lebih tua, konsumen dapat mencoba beberapa metode untuk mendapatkan perusahaan asuransi untuk membayar.
Banyak perusahaan asuransi mengharuskan dokter untuk “membuktikan” mengapa prosedur atau produk yang lebih mahal lebih bermanfaat.
Selain itu, perusahaan asuransi dapat membayar jumlah tertentu untuk suatu prosedur, dan pasien dapat membayar selisihnya untuk mendapatkan teknologi baru dengan kata lain, cakupan parsial tersedia.
Langkah pertama dalam proses ini adalah untuk membahas cakupan dengan perusahaan asuransi, menentukan apa yang akan dibahas.
Dan memiliki kesepakatan dengan dokter untuk total biaya dan apa yang anda akan diminta untuk membayar.
Perusahaan perangkat medis juga dapat melobi untuk dimasukkan. Dalam sistem Medicare, mereka dapat mengajukan permohonan pembayaran tambahan teknologi baru.
Jika diterima, Medicare akan mencakup sebagian dari biaya perangkat atau biaya tambahan yang terkait dengannya.
